平成　　年　　月　　日

学校長　

　　　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　　印

学校施設設備使用（借用）願

下記のとおり使用・借用したいのでお願いいたします。

記

１　使用・借用物

２　期間

平成　年　月　日（　）〜　平成　年　月　日（　）

３　使用・借用目的

４　その他

※ 使用・借用物品を破損・紛失等した場合には。責任を持って補修・補

充させていただきます。